Cuatro artículos sobre el sistema de salud de Colombia

I

LOS PACIENTES DE LAS EPS

Jaime Acosta Puertas

Los hechos aquí narrados son reales. No se mencionan ciudades, instituciones y personas. Tienen como propósito aportar evidencias para mejorar los servicios y desarrollar una industria de salud puesto que la dependencia productiva y tecnológica atenta contra la mejor prestación de los servicios, en consecuencia, contra el bienestar y vida de los ciudadanos.

Paciente A

Ingresó por urgencias a una clínica privada. Una vez estabilizado fue remitido a un hospital público con historia clínica e imágenes, pues no era contribuyente. Luego fue incorporado a una EPS en calidad de primer beneficiario. En el hospital público nuevamente le tomaron otra placa, estuvo en la UCI, y finalmente una cirugía. Las placas mostraban una gran dolencia en el páncreas, tanto que el cirujano le advirtió al acompañante: “lo voy abrir para cerrar porque en principio no hay mucho que hacer, pero debemos intentarlo”. Oh, sorpresa. Lo que mostraban las placas no era lo que el cirujano se encontró en el quirófano. Tanto, que pidió que se validara si correspondían al mismo paciente, porque el páncreas no tenía nada, el problema eran cálculos en la vesícula. Además, el cirujano se guió por las imágenes de la IPS privada porque eran de mejor calidad que las imágenes de la IPS pública.

Preguntas ¿por qué el paciente fue remitido a un hospital público si el sistema lo financian todos los colombianos? ¿por qué la calidad de las imágenes era tan distinta entre las dos IPS y ¿por qué la calidad de la IPS pública menor que la privada cuando eran instituciones del mismo nivel?

Años más tarde este paciente sufrió varias y complejas patologías. En una quinta hospitalización duró cinco días en urgencia, el cuidador primario nunca pudo hablar con el especialista. La única vez que lo tuvo cerca, este le dijo “espéreme ahí - señalando un lugar determinado - que ya lo atiendo”. Aún lo sigue esperando. De ese evento nunca hubo cita de control, porque la EPS lo remitió a otra IPS que no tenía ni siquiera su historia clínica. Esto se debe solucionar porque es una falla de las EPS, puesto que si el paciente pierde la línea de atención en una IPS el sistema debe tener la manera automática de mostrar la historia clínica en otra IPS. Es un asunto de eficiencia, inteligencia, integración y capacidad tecnológica de los sistemas de las EPS y de las IPS.

En la siguiente hospitalización permaneció quince días internado. De urgencias pasó a cirugía y de ahí a una habitación. El balance de esta experiencia se resume así: la mejor impresión del jefe de urgencias, de la cirujana que lo intervino, del jefe de medicina interna, y del resto de personal con excepción de una médica que estaba haciendo su internado y que no le daba información al acompañante salvo a la hora que a ella le daba la gana. Aquel reclamó en la oficina de atención al usuario, y quince días después le llegó una babosa respuesta cuando el paciente ya había sido dado de alta. Entre médicos se cuidan la espalda, cuando son situaciones donde el paciente tiene razón, por lo tanto, se deben atender de inmediato porque los enfermos no llegan a vivir a las clínicas y hospitales: mejoran y se van a la casa o se van porque murió.

De su penúltima hospitalización, incluido un paso por UCI, tuvo una atención impecable, salió en condiciones cada vez más difíciles, tanto que la familia creyó que llegaba a morir en casa.  Aquí el llamado de atención es nuevamente al sistema. Cuando fue dado de alta se llevó una carpeta con ocho solicitudes y fórmulas para consultas. En los dos meses transcurridos entre esta y la cuarta y última hospitalización, tuvo citas con dos especialistas, uno en dolor y otro en urología, de las cuales no resultó nada porque nada tenían que decir. Y otras dos citas con oncólogo y neumólogo, estas sí muy importantes porque mostraron la condición cada vez más grave del paciente. Con los otros cuatro especialistas no fue necesario pedir autorizaciones, porque luego de firmar un desistimiento, falleció. Permaneció quince días en urgencias y cinco días en habitación.

El paso de urgencias al pabellón de medicina interna fue posible gracias a una exigencia del hermano: “lo pasan a habitación o ustedes verán que hacen con él”. A las tres horas lo trasladaron.

La atención de los jefes de urgencias y de medicina interna, excelente, igual el resto del personal del hospital. Ahora el paciente descansa en paz. Sin embargo, cabe una reflexión como conclusión de este caso: con los médicos tratantes hay que hablar sin que escuche el paciente para establecer la situación por dolorosa que sea. Los médicos no son dioses, y los pacientes y familiares son seres humanos como ellos.

Paciente B

Sufrió un fuerte accidente cerebro vascular (ACV). Días después, un amigo del cuidador primario, neurocirujano del Monte Sinaí de New York, preguntó la causa del ACV. Se sorprendió con la respuesta: “no sabemos, nunca nos dijeron con certeza la causa”. Es imposible, respondió, y sugirió que preguntara si le realizaron los exámenes X, Y y Z. Ninguno de los tres los habían realizado. La IPS hospitalaria solo aceptó hacer uno que no aclaró nada porque ya habían transcurrido algunas semanas del ACV.

Días antes, el médico tratante le dijo al cuidador primario que venía de una reunión donde la instrucción había sido que se ordenaran la menor cantidad de exámenes. Este paciente tenía salud prepagada. Esa EPS ya no existe. Adicionalmente, el hermano le preguntó al médico ¿si ya sabían que posiblemente estaba evolucionando otro trombo, no había manera de identificarlo y salirle al paso para impedir que llegue al cerebro? La respuesta fue: tengo un equipo de 1.500 millones de pesos, necesitaría uno de 3.500 millones para hacer lo que usted dice. Este ACV ocurrió hace veinte años. Pero es la distancia entre la medicina en el primer y el tercer mundo. Allá se desarrolla tecnología y Colombia la compra cuando ya no es de última generación.

Colombia es un país pasivo que no hace investigación y desarrollo en un sector intensivo en conocimiento y tecnología. El atraso tecnológico y productivo hace parte del inventario de errores de un sistema de salud y es un asunto que a más del ministerio de salud y de otras entidades del sector, involucra a los ministerios de ciencia y tecnología, y de industria.

En 2023 el hermano comentó este caso con un médico. Su respuesta fue “ahora ya se puede hacer lo que usted en ese entonces le expresó al neurólogo, pero no vaya a pensar que eso sucede desde hace muchos años”, y le explicó por qué no se identificó en ese entonces lo que ocasionó el ACV y cual pudo ser la causa.

Según la Superintendencia de Salud, uno de los rubros que se constatan en rojo en la mayoría de EPS, es el referido a los recursos para inversión en tecnología. Es decir, no invierten lo que deberían invertir con los recursos públicos que les gira el ADRES. Es parte de los billones perdidos o robados en el sistema. Colombia es de los países más corruptos del planeta, pero al mismo tiempo es de los más atrasados en desarrollo tecnológico.

Paciente C

En algunas IPS hospitalarias las unidades de radiología solo funcionan 12 horas: de 6 a.m. a 6 p.m, es decir, los pacientes deben tener horario para enfermarse. C entró a urgencias a las tres de la tarde con posible diagnóstico de una hernia inguinal. La ecografía no se pudo tomar porque a las 6 p.m. se fue el radiólogo. La imagen se tomó tres días después en otra institución, y empezó el proceso para una cirugía. El cirujano advirtió que, si antes de surtir todo el proceso administrativo se presentaba un nuevo episodio de dolor, debía ir a urgencias. Así ocurrió.

A las 18 horas de hospitalizado le tomaron dos ecografías porque había muchos pacientes haciendo cola y a las 42 horas lo operaron porque también había muchos pacientes haciendo fila para el quirófano. Justo a tiempo la intervinieron, porque la hernia ya había destruido la pared del estómago, y no era una hernia eran dos, algo que tres ecografías no mostraron.

Lo positivo: la médica que recibió a C advirtió que posiblemente había algo más a lo que mostraba la ecografía. Con base en este diagnóstico la cirujana que lo intervino tomó la decisión de no hacer una laparoscopia, sino de abrir porque también consideró que la gravedad podría ser mayor y de esa manera evitaba inmediatamente una segunda intervención. El hermano insistió: “la operan o la operan porque no voy a correr el riesgo de llevarla a casa y tener que regresar en unos días al mismo proceso”: ingreso, triage, médico, procedimiento, incertidumbre y riesgo mayor. Él había perdido quince días atrás un hermano en el mismo hospital y no quería que la historia se repitiera.

Lo negativo: demoras en el servicio de radiología que pudieron desembocar en algo bastante grave, el suplicio de 42 horas en urgencias de un paciente que necesitaba una cama más cómoda por los efectos de una hemiparesia por un ACV. Urgencias es un lugar terrible: montonera de seres humanos en corredores y espacios improvisados que parecen tristes y angustiosos lugares de desechos humanos. No parecen pacientes, parecen escombros de carne y hueso. Todo el mundo amontonado respirando y alimentándose de bacterias. Pedirle al acompañante o persona responsable del paciente que permanezca en urgencias acompañando al enfermo, es agresivo. Además, estorba y se suma a la montonera de enfermos, aportando al más perfecto coctel de infecciones.

Paciente D

Hay IPS que no sirven, y no son ni hospitalarias ni domiciliarias, sino un híbrido de atenciones y consultas menores. Las colas para pedir consultas son infames: de 7 a 8 de la mañana o de 12 a 1 de la tarde, si quiere que le asignen turno y atención ese día. La paciente B ha sido atendida varias veces, y ahora no aparece en el sistema de esa IPS. El paciente D pidió cita para odontología, se la dieron, le sacaron una muela porque no le dieron alternativa de tratamiento, y le ofrecieron una limpieza de la dentadura para los días siguientes. Cuando la odontóloga que lo desmueló entró al sistema para asignarle la cita, se encontró con que D aparecía como inactivo. Es decir, activo para sacarle la muela, inactivo para hacerle la limpieza. Todo en cuestión de media hora. D preguntó a la EPS qué sucedía, y le enviaron el certificado de que estaba activo.

En esa misma IPS el paciente A murió esperando dos citas que había solicitado un año antes. Las consultas eran de control con dos especialistas que lo habían operado de dos patologías, ambas muy complicadas. Se fue de este mundo sin la atención de los médicos de la espantosa IPS, porque dejaron de trabajar en esa institución, pero tampoco los reemplazaron. Esta IPS se acabó en 2023. En síntesis, los pacientes quedan desprotegidos, el seguimiento trunco, y no le queda más que esperar una nueva crisis.

Paciente E. El negocio de las Eps y Audifarma

Desde que Petro ganó la presidencia y cuando se supo que la médica Carolina Corcho sería la ministra de salud, coincidencialmente se acentuó una práctica perversa en la EPS: cobrar a través de Audifarma un copago a muchos medicamentos que meses atrás no lo pagaban.

El paciente E fue por un medicamento y le dijeron que la marca autorizada por la EPS no se estaba produciendo, pero que le podían dar de otra, aunque debía asumir un copago. Es decir, el robo perfecto ¿Quién se queda con ese copago? ¿Audifarma? ¿la EPS? ¿Las dos empresas se reparten esa plata? Si no se tiene el medicamento de una marca, pero sí de otra, el asunto es simple, entregar el que está en existencia. Sentido común y trato honrado y justo al paciente.

Además, la solución deben darla la EPS y Audifarma a través del mismo sistema que tienen en red y no enviar al paciente a hacer otra vuelta con la EPS para que cambien la autorización. Es una ineficiencia que les permite cobrar el copago, es decir, que facilita el asalto al usuario.  El trámite de una marca por otra debe ser un procedimiento interno entre las dos empresas, donde no tiene por qué intervenir el paciente. El sistema tiene treinta años como para que estos problemas sigan existiendo. O ¿son malos los ingenieros de sistemas que se forman en Colombia?

Paciente F

Existe un problema estructural que no es culpa del sistema de salud. Alude al bajo nivel de educación de familiares y pacientes que dificulta una fluida comunicación con los médicos. A veces estos no explican o el paciente y el familiar no preguntan. Si la enfermedad es grave y con otras patologías adicionales, fallecerá sin saber de qué, porque los familiares no son capaces de interpretar la historia clínica, como el enfermo que fue a una cita a que le leyeran los resultados de una biopsia para determinar el rumbo de la enfermedad. Ni el médico dijo algo ni el paciente y el familiar preguntaron. Aquel se dedicó a llenar la historia clínica y los otros a verlo digitalizar. Pero, una psicóloga, por error, días después, se vio a gatas y tuvo que buscar la manera de explicarles que sólo se haría un manejo terminal. No fue el especialista el que informó, fue la psicóloga que debía actuar después del especialista. Por supuesto, paciente y familiar se quedaron fríos.

Conclusiones preliminares

Es un sistema con demasiados silencios, con agudo déficit ético, con muchas preguntas y pocas respuestas, porque en Colombia la salud está pensada como un negocio, no como un servicio a la sociedad. La atención es buena para estratos altos, y mala para los pobres, con excepción de unas pocas IPS. Hay problemas de ineficiencia administrativa que se vuelven sospechosos. El paciente es maltratado porque el sistema asume que es un desocupado que debe dedicar su vida a hacer filas para hacer trámites que hace años la tecnología resuelve en segundos o en pocos minutos. El personal de profesionales es muy bueno, podría ser mejor, con más instrumentos, más capacitación, más médicos, más jefas y auxiliares, y con verdadera transparencia y apoyo para adelantar el pregrado y las especializaciones. Falta mucha investigación, mientras no ocurra un salto adelante el sistema no podrá alcanzar un nivel superior. El desabastecimiento de medicamentos e insumos es culpa de la desindustrialización. Las EPS que quedan son unos gigantes con infinitos problemas de ética, transparencia y calidad, lo cual, éticamente no es correcto para cuidar la salud y vida de los colombianos.

 

II

PRIMERO EL NEGOCIO DESPUÉS EL PACIENTE: URGENTE REFORMA A LA SALUD 

 

Este texto está basado en hechos reales ocurridos en la segunda semana de enero de 2023 en una ciudad de mediano tamaño y en un hospital de tercer nivel acreditado hace pocos años. 

 

La paciente del régimen contributivo y categoría C, ingresa por urgencias. Primero el triage, después la primera evaluación de un médico general, luego exámenes de sangre, a continuación el diagnóstico del especialista de turno que ordena su hospitalización por infección urinaria. Al día siguiente una ecografía, y el radiólogo le dice que tiene una gran cantidad de cálculos en la vesícula lo cual daría para iniciar de inmediato un proceso a cirugía. Como la paciente toma aspirineta de 100 mgrs producto de un ACV (accidente cerebro vascular), no puede ser intervenida de inmediato, solo días después. Fue dada de alta por su favorable respuesta a los antibióticos, y con una orden ambigua para iniciar un posible camino al quirófano para extraer la vesícula. 

 

El acompañante le pregunta al internista qué ocasionó la crisis en el paciente. Este respondió: “una ingesta”. El acompañante reacciona sorprendido: ¿cómo? ¿una ingesta? es decir ¿algo que comió? Sí, respondió el médico. ¿está seguro? Sí. Al acompañante no le gustó para nada la respuesta.

 

Dan de alta a la paciente, la sacan en una camilla hasta el carro. No permitieron ponerle la férula, ni los zapatos, envuelta en una sábana encima de una camilla y cual bulto de papas la introducen en el asiento delantero. Urgencias no estaba ni al 50% de ocupación como para justificar afanes y maltrato. Era claro que el objetivo era sacarla o sacarla del hospital, porque si su estado empeoraba tendrían que tenerla ocho días hasta que médicamente fuera posible la cirugía.  

 

La historia clínica decía que sólo si tenía un cuadro agudo de vómito, diarrea, fiebre, escalofrío, etc etc, la llevaran nuevamente por urgencia, es decir, cuando estuviera en las últimas. Nada advirtieron de la aspirineta. Ni una palabra. Tampoco del tránsito a una cirugía de la vesícula. Otro médico que acompañaba al internista de la imaginaria ingesta, de afán, para evitar más preguntas, dijo: “en la historia clínica está todo”. Omisión total. Irresponsabilidad absoluta, porque no hubo una explicación integral de la salud del paciente y de su futuro inmediato. 

 

El acompañante insatisfecho con el diagnóstico de la ingesta, buscó en una IPS Clínica a un médico amigo, de más nivel que los de la IPSHospital. Este le dijo que no estaba en la ciudad, pero que recomendaba una revisión urgente por X o Y especialista adscrito a la clínica. Adicionalmente, una médica amiga recomendó una ecografía de abdomen para ver dónde estaba localizado el problema, porque en la historia clínica de la IPS Hospital no acompañaron los resultados de la ecografía, sino qué con base en ellos, en silencio, fue que formularon consulta a un médico general para que este remita al paciente a un cirujano. Todo bajo una sombra, sin hablar con claridad y responsabilidad, es decir, con ética médica. 

 

La ecografía arrojó un diagnóstico preocupante: una vesícula llena de cálculos en cantidad incuantificable, aunque uno de los cálculos tenía 2 cms de diámetro. Por el asunto de la aspirineta la paciente no fue intervenida de inmediato, sino ocho días después. Es decir, por la aspirineta le dieron de alta en el Hospital, por la aspirineta la aplazaron ocho días la cirugía en la Clínica, y por la aspirineta facturaron el Hospital y la Clínica, pero, por la manera como está diseñado el negocio del sistema de salud curativa, facturaron las dos IPS. Además, dos semanas en vilo por el insuficiente diagnóstico del hospital y su falta de claridad en la ruta a seguir. Al final todo salió bien gracias a los médicos amigos y al buen servicio de la Clínica.  

 

Dónde falla el sistema 

 

Asumiendo que la infección se había superado, pero no el problema de la vesícula, en la hospitalización se debió iniciar el proceso de la cirugía, para que transcurridos los ocho días por el uso del anticoagulante, la paciente fuera intervenida. Esos siete u ocho días el paciente los podría pasar en su casa bajo un buen cuidado, e ir a los exámenes y consultas previos a la cirugía. Es decir, en un periodo de una semana y unos días más se habría podido resolver todo el caso, y no en más de veinte días, en dos IPS, como al final ocurrió.  

 

Si el acompañante no hubiera dudado del diagnóstico del IPS Hospital y si no hubiera tenido amigos en otra IPS, la paciente hubiera corrido el riesgo de esperar otra crisis para iniciar el mismo proceso por urgencias, de pronto no salir con vida de un nuevo evento, o si no con secuelas mayores. En casos similares, la inmensa mayoría de pacientes regresan a casa con un mal diagnóstico, y la incertidumbre y preocupación por el lento proceso a cirugía.  

 

En cualquier circunstancia los médicos advierten que el proceso de autorización hasta el ingreso al quirófano puede durar dos meses, contando con suerte. Algunos lo logran en seis meses, otros en más tiempo y algunos se van de este planeta sin saber por qué se fueron vueltos polvo a los confines del universo.

 

Por qué sucede esto, porque el sistema tiene problemas de eficiencia y sensibilidad humana por no tener de primero al paciente. Estas son fallas inherentes a la concepción, mal diseño y mala reglamentación de la ley 100 con su modelo curativo y no preventivo, donde el esquema de la salud preventiva no cuenta, porque al paciente que origina esta columna, ya le habían diagnosticado problemas en la vesícula cinco meses atrás.

 

De esta manera, la ley 100 tal como ahora existe no puede adoptar un modelo a partir de la gente. Si la reforma no es profunda en torno a la salud preventiva, los problemas estructurales que padece el sistema no se podrán resolver, porque el robo de las Eps continúa, como lo ilustra el más reciente caso de Emssanar donde había un cartel de tráfico negro con medicamentos para el cáncer y otras patologías. ¿cuántos no murieron por culpa del criminal cartel de esta y otras más de cien EPS que desaparecieron con billones de pesos robados?

 

Asimismo, las Eps están dando citas con especialistas con mucha más dificultad que antes de empezar el trámite de la reforma, con el fin de presionar al Congreso y al gobierno por la incertidumbre y eventuales perjuicios inventados contra la reforma por políticos, técnicos torcidos y mercachifles de la salud. 

 

III

CORRUPCIÓN EN FACULTADES DE MEDICINA

Colombia es una sociedad enferma de corrupción. Todo sector toda actividad es un espacio para pensar y crear empresas tramposas: emprendimiento corrupto se podría llamar, porque gran parte de las potencialidades de Colombia en emprendimientos innovadores, se desvía a crear emprendimientos de corrupción. A más de un severo desarreglo institucional, la venta de cupos para ingresar a estudiar medicina y luego hacer una especialización, es un problema de salud pública porque es un asunto de salud mental al cual los científicos sociales y la psiquiatría poco se acercan.

El sistema de salud nada hace porque es otro negocio de las decenas de negocios que lo componen. Unos tapan a otros y otros tapan a unos. Todos hacen parte de un mega sistema de negocios. Y porque cualquier intento de mejoría pasa por priorizar o por dónde empezar, porque no todo se puede al mismo tiempo, salvo una reforma absoluta de todo el sistema, lo cual no es fácil porque se corre el riesgo de desestabilizar las instituciones puesto que sería un choque con los poderosos intereses que se tomaron el 80% de los más de 90 billones que el Estado destina a cubrir anualmente el sistema.  En este texto se aborda un problema cuya solución compete al Ministerio de educación y a la justicia, sin que el Ministerio de Salud pueda mirar a otro lado porque al fin y al cabo se trata de los profesionales que prestarán servicios en su sistema.

Una médica general me comentó que no había podido hacer su especialización porque a pesar de haberle ido bien en cuatro entrevistas, no había logrado ganar un cupo para su posgrado. Cerradas las puertas, tampoco logró contactar a los calanchines que negocian cupos en universidades privadas y en universidades públicas. Fue así como conversé con otras personas. Antes de seguir, no puedo decir cuántas universidades tienen estos focos de corrupción: ¿todas? ¿muchas? o ¿pocas? Pero, parece que la patología ética es transversal y no excepcional.    

Los calanchines están en las universidades y son los intermediarios entre los aspirantes y quienes internamente asignan los cupos. Sin embargo, dicen que existen rectorías comprometidas.

Las tarifas dependen del grado de reputación de la institución universitaria. A mejor clasificadas, cupos más caros que para pregardo pueden alcanzar y superar los quince millones de pesos. A menor clasificación, cupos más baratos a partir de los cinco millones de pesos. Sin embargo, para hacer una especialización el valor de los cupos puede llegar a los ciento ochenta millones. Muchos se quedan como médicos generales, muchos deben abandonar sueños superiores, muchos deben escuchar y acoger las decisiones de especialistas equivocados, muchos tendrán que hacer un esfuerzo mayor para desarrollar sus familias.

¿Por qué está centrado el negocio en el ingreso a medicina? Dos razones: una, porque es la carrera que exige los más altos puntajes del ICFES. Entonces, hay aspirantes que no tuvieron los mejores resultados por la regular o mala calidad del bachillerato; y dos, porque si logran especializarse son serios aspirantes a ingresar en el club de los especialistas que ganan mucha plata. La resistencia a cambios en el sistema de salud no es más que el susto a cambios en la red de acumulación lícita más no exenta de abusos, discriminación, privilegios y algunas malas prácticas como aquellas IPS que no dan recibos o no tienen datafonos para evadir a la DIAN.

Las dificultades para ingresar a algunas facultades de medicina, ha generado otro negocio: los Pre-Icfes, que cobran muy caro, hacen una buena preparación y garantizan un buen resultado en las entrevistas. Después el aspirante también debe pagar el cupo para ingresar al pregrado.

Así las cosas, un estudiante puede desembolsar entre uno y cinco millones por el Pre-Icfes; de cinco a quince millones o más para ingresar al pregrado; más lo que cueste la matrícula del semestre.

En consecuencia, los estudiantes ricos no pagan el Pre-Icfes porque vienen de los mejores colegios. En estas condiciones se genera una situación de desventaja y de inequidad en el acceso, que amplía las brechas de desigualdad e inequidad porque el que menos plata tiene, paga más. ¿Dónde está la clase dirigente y dónde está el Estado con su sistema de educación y los organismos de control y de justicia para atacar esta otra desigualdad y un tipo adicional de corrupción? ¿Dónde están los rectores, decanos y administradores? Pero, también el Ministerio de Salud debe estar atento a esta situación. La compra de cupos es ampliamente conocido, no es ningún misterio ni estoy denunciando algo que no se conoce, pero en torno a lo cual hay silencio porque es parte de la estrategia individual de alcanzar una situación privilegiada años más adelante, pues al fin y al cabo han tenido que estudiar diez, doce, quince años. 

Pregunté a una aspirante a estudiar medicina si tenía que comprar el cupo. Me dijo que sí, que costaba diez millones, y por eso está haciendo un Pre-Icfes para lograr un resultado que ojalá le permita evitar el peaje. Lo logró y ahora ya cursa su cuarto semestre. Por supuesto no todos los aspirantes pagan. El negocio de corrupción está en hacerlo con alguna selectividad, porque si no se acaba.

Ahora bien. El estudiante de medicina que paga un mayor o un menor peaje, al final obtiene el título de médico general y cae en otra de las redes del sistema de salud. Si no logra especializarse se queda en el nivel de profesionales que prestan un servicio de salud general como médico general que es. Un espacio de trabajo son cierto tipo de IPS, distintas a clínicas y hospitales de alto nivel, donde se encuentran con otro problema, no de corrupción sino de calidad, derecho y equidad, porque el sistema discrimina los servicios según la contribución del usuario al sistema.

Los pacientes que más pagan tienen más servicios. Por eso, las IPS advierten a los médicos generales de la cantidad de exámenes y de especialistas a los que tienen derecho los pacientes según su categoría. A menor contribución, menos exámenes y consultas. Y si es de muy bajos recursos, queda en manos del doctor Ibuprofeno y de la funeraria.

Dicho lo anterior, los médicos en estas posiciones no pueden actuar con todos sus conocimientos y corren el riesgo de afectar su reputación profesional, a pesar de que advierten “no le garantizo X o Y exámen o tratamiento porque no sé si me lo aprueban”. Al final, sólo aplica una parte de sus conocimientos porque el sistema piensa primero en los costos, en la factura y en la utilidad, es decir, en el negocio.

Por eso hay magníficos médicos generales que trabajan como independientes, cuyos tratamientos y diagnósticos son muy acertados y terminan coincidiendo con el diagnóstico y tratamiento de los especialistas. Y médicos generales vinculados a un tipo de IPS que parece que no fueran tan buenos, por las razones atrás comentadas. Adicionalmente, sus salarios son regulares o malos, y a veces tienen que sufrir demoras en el pago de sus servicios.

Hay una especie de clases sociales en el sistema con aquellos profesionales con más mejor formación y más recursos económicos, que se convierten en personas de muy altos ingresos (lo cual no está mal) y son dueños o socios de importantes IPS (lo cual tampoco está mal), pero lo que sí está mal es que alimentan el sistema de inequidad y afectan la calidad porque al final concentran la masa más grande de pacientes de las EPS, y no dan abasto porque son demasiados los enfermos para pocos especialistas. El esquema de concentración de riqueza y de poder que caracteriza a países como Colombia, con profunda desigualdad, se reproduce en el sistema de salud y en todos los sistemas del Estado, por eso el déficit absoluto en las políticas sociales se extienden indefinidamente en el tiempo.

Adicionalmente, el éxito profesional de los médicos tiene un impacto negativo en la educación porque muchas de las mejores inteligencias no dictan clases porque ganan menos que en los consultorios.

En síntesis, corrupción en el acceso a educación. Calidad en el servicio según lo que pague el contribuyente. Menor calidad de la educación por malas prácticas en el acceso y porque algunas de las mejores cabezas prefieren la acumulación a la formación.

También falla la calidad de los colegios por eso los Pre-Icfes son otro negocio. En muchas ciudades faltan especialistas. A veces sólo hay uno o dos para ciudades y territorios con más de 500.000 habitantes. Un perfecto círculo perverso. La víctima el paciente. El estado ausente. La corrupción hace curso desde la educación. Todo debido a la maldita ley 100 que trajo Uribe.

Así las cosas, es deseable que el esquema de salud preventiva que pretende el nuevo gobierno, sea fuente de oportunidades para todo el personal médico: más espacios de trabajo, leal competencia, freno a las malas prácticas, mejores salarios y mejores servicios a la ciudadanía, y más investigación por que las EPS ni un peso para generar nuevo conocimiento ni industrias de salud.        

 

IV

EL CONFINAMIENTO: NUEVA ESTRATEGIA DE LAS ARS Y DE LAS IPS 

 

La discusión sobre la reforma al sistema de salud se ha centrado en el funcionamiento de las EPS y de los inmensos recursos públicos que manejan sin control alguno. Así como el sistema a nivel macro tienen severos desarreglos estructurales, al nivel micro es igual, porque si la cabeza no funciona el cuerpo tampoco. 

 

Sucede que los problemas micro se convierten en cientos de miles de reclamaciones individuales, vía derechos de petición, tutelas, quejas por las redes, y solo algunos trascienden cuando la respuesta de las EPS o de las IPS termina con la muerte de 

la paciente, o la desatención por periodos de tiempo insoportables para el paciente, que se vuelven noticia. 

Lo que se observa en esta especie de limbo en el que vive por estos días el sistema, en el cual las entidades que prestan los servicios adelantan ajustes en sus servicios, anticipándose a lo que vendrán cuando la reforma se apruebe, o en caso contrario, a un aluvión de nuevos decretos para tratar de remendar el sistema, generando nuevos ruidos y nuevos problemas que en el momento en que el gobierno los asuma, los convertirán en un problema más de la actual administración, y no a la locura de los agentes del sistema por continuar capturando recursos públicos. 

 

Dado este contexto, que es un ejemplo de lo que podría venir en los próximos días en el sistema, es la manera como algunas IPS que prestan servicios de auxiliares de enfermería a domicilio, en acuerdo con las Administradoras de Riesgos Laborales (ARL), están eliminando la cobertura de la póliza por fuera del domicilio del paciente, llevándolo a una situación de confinamiento. Esta abusiva arbitrariedad es contraria a la Constitución y a sendas sentencias de la Corte Constitucional, amparados en que las ARL y las IPS se rigen por el derecho privado. 

 

Lo que viene en este artículo es el caso de una paciente que sufrió hace 20 años un Evento Cerebro Vascular (ECV). Ahora tiene 68 años y batalla día a día por su recuperación. Los aspectos aquí mostrados hacen parte de un derecho de petición en curso, por lo cual se omite la ciudad, la IPS y la EPS a la cual pertenece.      

 

No hay nada más doloroso que la injusticia, cuando ésta recae sobre los más débiles 

 

El 3 de octubre de 2023, la IPS envió a las auxiliares un comunicado en los siguientes términos: 

 

“Por medio del presente y conforme a lo estipulado e nuestro reglamento, nos permitimos informarles que está totalmente prohibido el desplazamiento de los auxiliares de enfermería por fuera de los domicilios de los pacientes, bajo ninguna circunstancia podrán trasladarse a otro lugar para desempeñar sus funciones. Si por alguna situación en especial se requiera deben solicitar autorización escrita por el director de logística y operaciones Fulanito de Tal”.   

 

Reiterada jurisprudencia de la Corte Constitucional ha sostenido que las personas en situación de discapacidad son sujetos de especial protección, fundada en las condiciones de vulnerabilidad, debilidad manifiesta y en la desprotección histórica y generalizada, por lo cual es un deber constitucional tanto para el Estado como para la sociedad, realizar acciones para la garantía de los derechos fundamentales de esta población, mediante la prohibición de obstáculos para la realización de sus derechos y adoptando medidas afirmativas.  

 

En las providencias que tratan casos de personas con discapacidad, la Corte ha considerado que constituye una discriminación cuando el Estado omite brindar un trato favorable, por no suministrar medidas positivas para redimir la condición histórica, social o cultural de desigualdad y desprotección.  

 

El artículo 13 de la Constitución Política establece el deber del Estado de promover las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva, razón por la cual está en la obligación de proteger especialmente a las personas que por su condición física o mental estén en una situación de debilidad manifiesta. 

 

Asimismo, la Convención Interamericana consagra: “....También deben asumir los Estados miembros a favor de la discapacidad, para asegurar el pleno ejercicio de los derechos humanos y las libertades fundamentales de las personas en situaciones discapacitantes. Entre ellos están (i) abstenerse de realizar cualquier acto o práctica de discriminación y, por el contrario, adoptar medidas afirmativas para garantizar su inclusión en la sociedad y que, cualquier persona o empresa, ejecute prácticas discriminatorias, (ii) promover cambios legislativos y reglamentarios para eliminar las barreras culturales, normativas o de cualquier otra índole. 

  

En conclusión, el déficit de otorgar un trato diferenciado a las personas en situación de debilidad manifiesta, como las personas de la tercera edad con discapacidad, conlleva a una vulneración del derecho a la igualdad, razón por la cual corresponde al Estado y por principio de solidaridad, a la sociedad, realizar actuaciones tendientes a garantizar el goce efectivo de los derechos fundamentales y eliminar las barreras de acceso en aras de buscar la integración de las personas con discapacidad a la sociedad.  

 

Dice la paciente afectada: “La IPS desconoció el derecho que me asiste, me puso a soportar como paciente una carga administrativa y económica totalmente prohibida en la legislación colombiana, pues es claro que cambió de Aseguradora de Riesgos Laborales (ARL) o adquirió una póliza más barata que no cubre el servicio de la auxiliar por fuera del domicilio para evitar al máximo cualquier riesgo a cambio de mi confinamiento en mi apartamento situación grosera e inhumana lo que me ha llevado a exclamar:”.  

 

Las EPS y las IPS recibirán en 2023, 81 billones de pesos de recursos públicos (con incremento superior al 16% de la UPC), sin control del Estado porque así lo determina la ley 100. Las ARL, como parte del Sistema General de Riesgos Laborales, se financian en parte con recursos públicos. Aunque las ARL se rigen por el derecho privado, no pueden adoptar políticas internas que vayan en contra de los derechos constitucionales de personas con discapacidad. 

 

Confinamiento domiciliario

  

“Mi condición cognitiva afortunadamente no fue muy afectada por el ACV. Por eso suelo salir a Unicentro a distintas gestiones y actividades que ahí ocurren. Unicentro queda al frente de mi casa. Basta cruzar una calle. Es mi más inmediato sitio de distracción y para adelantar gestiones particulares a las que tengo derecho. Adicionalmente, si hablamos del derecho a la libre locomoción, consagrada en la Constitución de Colombia, Unicentro es el único lugar cerca a mi casa que cumple con las normas urbanas para personas con mi condición física: andenes y corredores amplios, rampas, al igual que el parque vecino.  Es el derecho a la libre locomoción, a mi libertad como ciudadana, y en lo específico de mi salud, para mi estabilidad emocional, recuperación integral y bienestar”.   

 

Para cualquier desplazamiento externo, debe pedir permiso a la IPS. Investigando, estas restricciones suceden por dos razones: por cambio de aseguradora o cambio de la póliza; o nueva aseguradora donde la póliza solo cubre accidentes en el domicilio porque así lo ofrece la ARL o porque así lo quiere la IPS. Aquí falla el sistema, porque este tipo de restricciones no deben existir. Es una injusticia por culpa del sistema de salud negocio. Bajar costos para maximizar beneficios, sin importar el paciente. El paciente está de primero para armar el negocio, y queda de segundo una vez el negocio está creado. Existen IPS que permiten al paciente salir a lugares cercanos de su casa. Entonces, no es una norma nacional que ya habría sido demanda ante la Corte Constitucional.  

 

El sistema asume que todo paciente cuenta con cuidador primario para esas tareas o con capacidad económica para tener una auxiliar adicional. Es una aproximación equivocada porque existen pacientes que no salen de su domicilio por fase terminal o tipo de patología; otros se recuperan y vuelven a sus actividades normales; y otros tienen discapacidades permanentes, pero, con condiciones mentales y físicas para salir del domicilio. La restricción que le ha impuesto la IPS a esta paciente se puede asimilar a una imagen donde el domicilio se convierte en prisión y la IPS oficia como el Inpec del sistema de salud. 

 

Colombia, en una muestra de 52 países de la OCDE es el que menos médicos y auxiliares tiene por 100.000 habitantes. A pesar de esto, de manera silenciosa se está empezando a ambientar la idea mediante la cual el cuidador primario asuma responsabilidades propias de las auxiliares, con la intención de reducir costos y afectar la calidad de la asistencia a mayores y discapacitados, puesto que los cuidadores no reciben remuneración por no estar cualificados como auxiliares y porque adelantan otras actividades. Entonces, al bajar las tareas de las auxiliares se podría reducir su número, de paso los costos de las IPS y de las ARL, y se afianzan los bajos salarios u honorarios de las auxiliares. Ambos tipos de entidades se rigen por el derecho privado así presten servicios con recursos públicos. Por tanto, el Ministerio de Salud debe revisar la norma, la Superintendencia de Salud actuar, las EPS poner las cosas en orden, y el tema debe hacer parte de la reglamentación de la nueva reforma al sistema de salud.